Demande de services d’analyse SMDL en vertu d’une entente-cadre

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Renseignements personnels

Organisation : (obligatoire) Pays : (obligatoire) Nom : (obligatoire) Prénom: (obligatoire) Courriel : (obligatoire) Numéro de télécopieur : Numéro de téléphone :

Renseignements sur la commande

Numéro de l'entente-cadre du CNRC : Numéro du bon de commande :

Le numéro du bon de commande, qui est associé à l'entente-cadre, est demandé pour faciliter la consultation ainsi qu'à des fins de facturation et de suivi. L'entente-cadre que vous avez signée avec le CNRC est considérée comme une acceptation de votre part d'être lié par les modalités du CNRC. Elle ne signifie pas toutefois que le CNRC accepte d'être lié par vos modalités. Prière de ne pas nous envoyer la documentation relative à votre bon de commande si elle a déjà été fournie au CNRC.

Code de service	Quantité	Prix	Type d'échantillon	Numéro de l'échantillon
A33-11-01-01	Quantité (A33-11-01-01):	555 $ CAN	Type d'échantillon (A33-11-01-01):	Numéro de l'échantillon (ids) (A33-11-01-01):
A33-11-01-02	Quantité (A33-11-01-02):	705 $ CAN	Type d'échantillon (A33-11-01-02):	Numéro de l'échantillon (ids) (A33-11-01-02):
A33-11-01-03	Quantité (A33-11-01-03):	620 $ CAN	Type d'échantillon (A33-11-01-03):	Numéro de l'échantillon (ids) (A33-11-01-03):
A33-11-01-04	Quantité (A33-11-01-04):	Prix (A33-11-01-04): $ CAN	Type d'échantillon (A33-11-01-04):	Numéro de l'échantillon (ids) (A33-11-01-04):

Coût total ($ CAN) :

Information d'expédition

Méthode d'envoi des échantillons au CNRC : (obligatoire) Date prévue d'arrivée au CNRC : (AAAA-MM-JJ) (obligatoire) Numéro de suivi de l'envoi (s'il y a lieu) :

Mode de réception des résultats préliminaires

Sélectionnez une option : (obligatoire)

Courriel (uniquement pour le logiciel Entrust pour le chiffrement) : (obligatoire)

Télécopieur : (obligatoire)

Instructions particulières :

Instructions

Tous les renseignements personnels créés, recueillis ou conservés par le CNRC sont protégés par la Loi sur la protection des renseignements personnels. Cela signifie qu'on vous informera des fins auxquelles ces renseignements sont recueillis et de la façon dont vous pouvez exercer votre droit d'accès à ces renseignements. Le cas échéant, on vous demandera d'exprimer votre consentement à l'égard de l'utilisation de ces renseignements.

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