Formulaire d'inscription au dépôt direct

Remplissez le formulaire ci-dessous et appuyez sur le bouton « Suivant » pour continuer ou accéder aux instructions.

1 – Genre de demande

Veuillez sélectionner le genre de demande : (obligatoire)

2 – Information du bénéficiaire

Nom de l'organisme ou du particulier (bénéficiaire) : (obligatoire) Adresse : (obligatoire) Ville : (obligatoire) Province : (obligatoire) Code postal : (obligatoire) Nom de la personne-ressource pour le paiement : Téléphone : Télécopieur : Courriel pour les avis de paiement : (obligatoire) Nom(s) et titre(s) du (des) représentant(s) et du (des) signataire(s) autorisé(s) de l'organisme, s’il y a lieu : Numéro(s) de téléphone du (des) représentant(s) autorisé(s) :

3 – Renseignements bancaires

Veuillez joindre un chèque en blanc de votre compte bancaire portant la mention « Annulé » et veuillez remplir les champs 1, 2, 3 et 4 ci-dessous avec vos renseignements bancaires.

1. Numéro de la succursale (5 chiffres) : (obligatoire) 2. Numéro de l'institution financière (3 chiffres) : (obligatoire) 3. Numéro du compte (jusqu’à 12 chiffres) : (obligatoire) 4. Nom(s) du(des) titulaire(s) du compte : (obligatoire)

Les renseignements que vous communiquez au Conseil national de recherches Canada seront utilisés aux fins du traitement des paiements électroniques. Les renseignements inscrits sur le présent formulaire sont assujettis aux dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ils seront conservés dans le fichier de renseignements personnels numéro PSU 931.