Formulaire de déclaration de conflit d'intérêt - Conseil national de recherches Canada

Directives

Veuillez lire le présent formulaire en regard de la Politique régissant les conflits d'intérêts du CNRC si vous vous joignez au CNRC pour la première fois et dans le cadre de l’examen régulier des intérêts que vous possédez en dehors du CNRC.
Cochez la case appropriée lorsque vous déterminez qu’il pourrait exister une situation de conflit d’intérêts potentiel, apparent ou réel entre vos fonctions officielles et d’autres intérêts.
Pour chacun des éléments cochés, veuillez fournir des détails et décrire la situation dans l’espace réservé à cette fin.
Comme mentionné dans la lettre d’offre d’emploi du CNRC, vous N'ÊTES PAS TENU de soumettre le présent formulaire si après avoir pris connaissance de la Politique régissant les conflits d’intérêts du CNRC (2007) et dudit formulaire vous déterminez que vous n’avez rien à déclarer.
Le formulaire de déclaration de conflits d’intérêts vise à faciliter la communication entre vous, vos supérieurs et le Bureau du secrétaire général du CNRC (BSG-CNRC). Les déclarations présentées au BSG sont analysées afin d’établir s’il y a ou non un conflit potentiel, réel ou apparent entre vos intérêts personnels et vos fonctions ou responsabilités au CNRC. S’il est déterminé qu’un tel conflit existe, un plan doit être établi pour résoudre la situation. Une discussion de la situation avec vos supérieurs actuels ou éventuels dès le début du processus peut contribuer à l’évaluation et à la résolution du conflit.
Aux travailleurs invités : Vous devez respecter l’intention de la Politique régissant les conflits d’intérêts du CNRC et toutes les conditions connexes contenues dans l’entente que vous avez conclue avec le CNRC, mais vous n’êtes pas tenu de soumettre le présent formulaire au BSG-CNRC.
Si vous préférez compléter ce formulaire sur papier, vous pouvez en imprimer la version PDF de la formulaire de déclaration de conflit d'intérêt.

Protégé une fois rempli.

Identification

Prénom : (obligatoire) Courriel : (obligatoire) Institut/Direction/Programme : (obligatoire) Lieu de travail (ville/province) : (obligatoire) Titre du poste : (obligatoire)

Statut

Statut Employé potentiel Employé actuel (y compris un employé en détachement ou nouvellement nommé à un poste) Ancien employé Membre d'un comité ou d'une commission du CNRC Autre

Veuillez préciser (autre statut): Occupez-vous ou avez-vous occupé dans la dernière année un ou plusieurs « postes désignés » dans la politique sur les conflits d’intérêts? Si oui, veuillez préciser :

Biens et dettes

Êtes-vous détenteur (ou envisagez-vous de détenir) l’un des biens (en ce qui concerne la politique régissant les conflits d’intérêts) ou dettes suivants?

Êtes-vous détenteur (ou envisagez-vous de détenir) l’un des biens (en ce qui concerne la politique régissant les conflits d’intérêts) ou dettes suivants? a) Des valeurs cotées en bourse de sociétés ou des titres d’États étrangers, des régimes enregistrés d'épargne-retraite autogérés (REER) ou des régimes enregistrés d'épargne-études autogérés (REEE) qui comprennent de tels titres, lorsque ces derniers sont détenus directement plutôt que sous la forme de parts de fonds communs de placement? b) Des parts de fonds communs de placement « sectoriels » peu diversifiés, soit des fonds communs qui comprennent surtout des titres d’entreprises dont les activités sont étroitement liées à votre domaine de compétences professionnel? c) Une participation dans une société en nom collectif, une entreprise individuelle, une coentreprise, une société fermée ou une entreprise familiale et, en particulier dans une société ou entreprise qui possède ou contrôle des actions de sociétés ouvertes ou qui fait des affaires avec le CNRC? d) Une exploitation agricole commerciale? e) Un bien immobilier qui n’est pas destiné à votre utilisation personnelle ou à l’utilisation personnelle d’un membre de votre famille? f) Des marchandises, des contrats à terme ou des devises détenus ou négociés à des fins de spéculation? g) Des biens placés en fiducie ou venant d’une succession dont vous êtes le bénéficiaire? h) Des prêts, garantis ou non, consentis à des personnes autres que des membres de votre famille immédiate? i) Des brevets ou des contrats générateurs de redevances? j) Des dettes, directes ou éventuelles, à l’égard de l’un ou l’autre des biens décrits dans la présente section?

Description de la situation au sujet des biens et dettes

Veuillez préciser à quelle question au sujet des biens et dettes s’applique le commentaire (indiquer la lettre correspondante).

Activité ou emploi extérieur

Êtes-vous engagé (ou envisagez-vous de vous engager) dans l’une des activités suivantes?

Êtes-vous engagé (ou envisagez-vous de vous engager) dans l’une des activités suivantes? k) Un emploi au sein d’organisations qui ont ou pourraient avoir des intérêts commerciaux liés aux programmes et services du CNRC? l) Activité ou emploi extérieur au CNRC susceptible de comporter des exigences incompatibles avec vos fonctions officielles ou de jeter un doute sur votre capacité de vous acquitter objectivement de vos fonctions? m) Êtes-vous administrateur d’une entreprise ou d’un organisme sans but lucratif qui pourrait avoir des relations avec l’administration fédérale et plus particulièrement avec le CNRC? n) Avez-vous été invité à siéger au sein d’une commission consultative ou au conseil d’administration d’un organisme ou association qui pourrait avoir des relations avec l’administration fédérale et plus particulièrement, avec le CNRC? o) Participez-vous ou envisagez-vous de participer à une activité politique?

Description de la situation au sujet d'activité ou emploi extérieur

Veuillez préciser à quelle question au sujet d'activité ou emploi extérieur s’applique le commentaire (indiquer la lettre correspondante).

Avantages

Avantages p) Vous a-t-on offert ou avez-vous sollicité des cadeaux, des marques d'hospitalité, des honoraires, des voyages ou d’autres avantages dans le cadre de vos fonctions officielles ou des activités extérieures mentionnées plus haut? q) Vous êtes-vous vu offrir un prix professionnel en lien avec votre poste au CNRC par une entité n'appartenant pas à l’administration publique?

Description de la situation au sujet des avantages

Veuillez préciser à quelle question au sujet des avantages s’applique le commentaire (indiquer la lettre correspondante).

Relations

Relations r) Prendre part à un processus de dotation alors qu’un membre de votre famille ou un ami est un candidat? s) Recommander ou octroyer une somme en argent à une tierce partie alors qu’un membre de votre famille ou un ami est en cause? t) Offrir un accès privilégié à des programmes, des services ou des contrats de l’administration fédérale à des organisations, des amis, des membres de votre famille ou autres? u) Fournir un accès privilégié aux programmes et aux services à d’anciens employés du CNRC ou à d’anciens fonctionnaires fédéraux?

Description de la situation au sujet des relations

Veuillez préciser à quelle question s’applique le commentaire (indiquer la lettre correspondante).

Autre

Autre v) Avez-vous quoi que ce soit d’autre à déclarer qui ne serait pas mentionné sur ce formulaire?

Description de la situation au sujet de d'autres déclarations

Veuillez préciser à quelle question au sujet de d'autres déclarations s’applique le commentaire (indiquer la lettre correspondante).

Déclaration – Déclaration en vertu de la loi sur la protection des reseignements personnels

Les renseignements fournis sont recueillis en vertu de la Loi sur le Conseil national de recherches et en vertu du pouvoir dont est investi le CNRC en sa qualité d’employeur distinct selon la Loi sur la gestion des finances publiques, afin de maintenir de l’information sur les situations de conflit d’intérêts réel ou potentiel. Ces renseignements sont stockés dans la banque de renseignements personnels no NRC/P-PE-801. Les renseignements fournis sont protégés en vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels et vous avez le droit d’y accéder afin d’en vérifier l’exactitude conformément aux dispositions de ladite Loi.

J’ACCEPTE CES TERMES

Pour plus d'information, veuillez consulter la version en ligne de la politique régissant les conflits d'intérêts du CNRC

Vous devez promptement présenter une déclaration révisée chaque fois qu’un changement important survient dans votre situation personnelle ou dans les responsabilités qui vous sont confiées.